FragebogenAndreas2026-01-26T18:19:21+01:00 Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.123456Name der Kontaktperson *VornameNachnameName der zu betreuenden Person *VornameNachnameGeburtsdatumGeburtsdatum *Adresse *Adresse Zeile 1StadtRegionPostleitzahlAdresse *Adresse Zeile 1StadtRegionPostleitzahlTelefon FestnetzTelefon FestnetzTelefon ArbeitTelefon MobilTelefon Mobil Gewicht in kgE-Mail-Adresse Grösse in cmVerwandtschaftsgrad Kontaltperson/zu betreuende Person: *Wohnt die zu betreuende Person alleine? *JaNeinWeiterDiagnosen *altersbedingte GehschwächeSchlaganfallHerzrhythmusstörungHerzinsuffizienzHypertonieHerzinfarktAsthmaDekubitusOsteoporoseRheumaStomaInkontinenzbeginnende DemenzDemenzAlzheimerPakinsonDepressionenmultiple SkleroseDiabetesDiabetes insulinpfl.Allergienchronische DurchfälleTumorsonstigePflegestufeKeinePflegestufe 1Pflegestufe 2Pflegestufe 3Beantragte Pflegestufe:Pflegestufe 1Pflegestufe 2Pflegestufe 3Erfolgt zur Zeit eine Versorgung durch einen Pflegedienstes?JaNeinName des Pflegedienstes:Wie oft kommt de Pflegedienst täglich und welche Aufgaben erledigt dieser?Soll der Pflegedienst auch weiterhin in Anspruch genommen werden?JaNeinSprachproblemekeinemässigemassive ProblemeZeitliche Orientierungja,zeitweisemassive ProblemeHörproblemekeinemässigemassive ProblemeÖrtliche Orientierungjazeitweisemassive ProblemeSehproblemekeinemässigemassive ProblemePersönliche Orientierungjazeitweisemassive ProblemeHilfsmittelHörgerätBrilleWeiterBewegung:selbstständigmit Unterstützungüberwiegend im Rollstuhlnicht möglichTreppensteigenselbstständigmit Unterstützungnicht möglichTransfer Bett / Rollstuhlselbstständigmit Unterstützung / hilft mitbettlägerig / kein TransferBaden und Duschenselbstständigbenötigt Hilfekomplett hilfsbedürftigHilfsmittel BewegungHilfsmittel TreppensteigenHilfsmittel Transfer Bett / RollstuhlHilfsmittel Baden und Duschen Körperpflege Gesichtselbständigteilweise selbständigunter Anleitungkomplette UnterstützungMundpflegeselbständigteilweise selbständigunter Anleitungkomplette UnterstützungOberkörperselbständigteilweise selbständigunter Anleitungkomplette UnterstützungGesäß / Beineselbständigteilweise selbständigunter Anleitungkomplette UnterstützungIntimpflegeselbständigteilweise selbständigunter Anleitungkomplette UnterstützungHaare kämmen / waschenselbständigteilweise selbständigunter Anleitungkomplette UnterstützungRasierenselbständigteilweise selbständigunter Anleitungkomplette UnterstützungHandpflegeselbständigteilweise selbständigunter Anleitungkomplette UnterstützungFußpflegeselbständigteilweise selbständigunter Anleitungkomplette UnterstützungWeiterUrinkontrollekontinentinkontinentteilweise inkontinentHilfsmittelWindelnKathederVorlagenUrinflaschesuprabubischer KathederStuhlkontrollekontinentinkontinentteilweise inkontinentAn / Auskleidenselbstständigbenötigt Hilfekomplett hilfsbedürftigEssen / Trinkenselbstständigbenötigt Hilfekomplett hilfsbedürftigKau und Schluckstörungenkeinezeitweise StörungenPEG SondeNahrungskarenzTrinkkarenzDiätkeineFalls eine DIät, welche?Ein- oder Durchschlafstörungen (kopieren)keinezeitweise StörungenSchlaf-Wach-Rhytmus gstörtWie oft steht die zu betreuende Person jede Nacht auf:einmal2-3 malmehr als 3 malBekommt die zu betreuende Person Schlafmittel?janeinTherapienkeineKrankengymnastikLogopädieFalls eine andere Therapie durchgeführt wird, welche? steht und kg Wie ist die zu betreuende Person von Wesen und Character? (kurze Bechreibung)Ab wann soll die Betreuung stattfinden?Voraussichtliche Betreuungsdauer:weniger als 3 Monatemehr als 3 MonateNächstgelegener größerer BahnhofNächstgelegener größerer Bus-BahnhofDie Betreuerin kommt am besten an diesen Ort:AbholungSie kann dort abgeholt werdenDie Betreuerin muß sich von dort ein Taxi nehmenWeiter Anforderungen an das Personal GeschlechtMännlichWeiblichNicht wichtigAlter 20 - 30 Jahre30 - 40 Jahre40 - 50 Jahreälter als 60Nicht wichtigSprachkenntnisse der deutschen Sprachesehr gutgutbefriedigendausreichendschwachNicht wichtigAusbildungdiplomierte KrankenschwesterAltenbetreuer/inFührerscheinJa, mit FahrpraxisNein, nicht notwendigWelche Erwartungen, Vorstellungen oder Wünsche haben Sie in Bezug auf die Betreuerin? Rahmenbedingungen LageGroßstadt - zentralGroßstadt – abgelegenKleinstadtDorfländlichWohnsituationEinfamilienhausMehrfamilienhausWohnungEinkaufsmöglichkeiten (zu Fuß):ca. 10 min.ca. 20 min.ca. 40 min.1 Stundelänger als eine StundeAusstattung des Zimmers für den / die Mitarbeiter/in:eigenes BadBettTischSchrankRadioTVAnmerkungen: Arbeitszeiten und Freizeit Arbeits / Einsatzzeit pro Tagca 6 Stdca 8 Stdca 10 StdFreizeitca 2 Std pro Tag1-1/2 Tage pro Wochenach AbspracheNachteinsätzeneimab und zuhäufigjede NachtDauer der Betreuung1 Monat1 - 2 Monate3 Monate Zusätzliche Voraussetzungen HaustiereNeinJaWenn ja, welche?Sollen die Haustiere mitversorgt werden?janeinnach BedarfBügelnimmerab und zuneinIst eine Haushaltshilfe vorhanden?neinjaEinkäufe / Kochen / Essenvorbreitung:immerab und zuneinWaschenimmerab und zuneinBegleitung bei Arztbesuchenimmerab und zuneinWelche weitere Hilfen benötigt die zu betreuende Person im Haushalt?Weiter Tageablauf WeckzeitFeste WeckzeitAusschlafen lassenBaden/Duschen1-2 Mal pro Woche3-4 Mal pro WocheSonstigesMorgensMittagsNachtsWelche Hobbies hat die zu betreuende Person?SonstigesZurückAbsenden
